Volltextveröffentlichung

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

Verfahrensgang

• SG Hannover, 16.12.2010 - S 61 KA 37/08
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 7/11

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 7/11

  Denn Praxisbesonderheiten sind nur anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (…BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris).

  Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen trägt dabei der Arzt (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN).

  Der Arzt ist gehalten, im Prüfungsverfahren solche Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnungen bekannt sind oder sein müssen (BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO) und plausibel (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

  Die Mitteilung, vermehrt Altenheimpatienten zu behandeln, reicht zur Geltendmachung einer Praxisbesonderheit ebenfalls nicht aus, weil allein hieraus noch kein erhöhter Verordnungsaufwand ersichtlich wird (vgl hierzu ausdrücklich BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris); in Hinblick auf die Bewohner der psychiatrischen Wohnheime hat der Beklagte mittlerweile hierdurch erklärbare Verordnungen von Neuroleptika anerkannt.

  Der Hinweis auf derartige schwierige Krankheitsfälle ist darüber hinaus schon deshalb nicht zur Begründung einer Besonderheit geeignet, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und 49;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO).

  Die Mitwirkung der Prüfgremien beim Aufgreifen von Praxisbesonderheiten beschränkt sich vielmehr darauf, dass diese zum einen verpflichtet sind, bereits von Amts wegen Ermittlungen hinsichtlich solcher Umstände durchzuführen, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN zur bisherigen Rechtsprechung).

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 7/11

  Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen trägt dabei der Arzt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (BSG…, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO) und plausibel (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 7/11

  Denn Praxisbesonderheiten sind nur anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris).

  Dass unter "Praxisbesonderheiten" in diesen Verfahren nichts anderes zu verstehen ist als in der bisherigen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten, ist mittlerweile vom BSG bestätigt worden (vgl erstmals Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 80/03 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 Rn 35;… außerdem zB SozR 4-2500 § 84 Nr. 2), war aber auch vorher im Schrifttum weithin anerkannt (so schon Raddatz, Die Wirtschaftlichkeit der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Versorgung in der Rechtsprechung, Abschnitt 6.8.1.3, Bearbeitungsstand April 1993; Peikert, Richtgrößen und Richtgrößenprüfungen nach dem ABAG, MedR 2003, 29, 33; Engelhard in: Hauck, SGB V, § 106 Rn 189, Bearbeitungsstand Dezember 2004).

 
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 7/11

  Der Hinweis auf derartige schwierige Krankheitsfälle ist darüber hinaus schon deshalb nicht zur Begründung einer Besonderheit geeignet, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und 49;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2;… Urteil vom 5. Juni 2013, aaO).

  Wenn der Gesetzgeber in § 106 Abs. 5a S 1 SGB V mit "Praxisbesonderheiten" im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen einen Rechtsbegriff aufgegriffen hat, dessen Inhalt in ständiger BSG-Rspr (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; Urteil vom 12. Oktober 1994 - 6 RKa 6/93 - juris) im Wesentlichen geklärt ist, mussten die von Richtgrößenprüfungen betroffenen Vertragsärzte vielmehr damit rechnen, dass die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung erarbeiteten Kriterien für die Darlegung und Anerkennung von Praxisbesonderheiten auch im Richtgrößenverfahren gelten.

• LSG Berlin-Brandenburg, 06.06.2012 - L 7 KA 99/09

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - Praxisbesonderheiten - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 7/11

  Der Senat teilt in diesem Zusammenhang nicht die Auffassung des LSG Berlin-Brandenburg (vgl hierzu Urteil vom 6. Juni 2012 - L 7 KA 99/09 - juris), wonach die Prüfgremien im Klageverfahren (generell) nicht mehr damit gehört werden können, das Vorbringen des geprüften Arztes sei unsubstantiiert gewesen, wenn sie auf der Grundlage des Vortrags im Verwaltungsverfahren bereits eine Sachprüfung über das Vorliegen von Praxisbesonderheiten (hier: hinsichtlich des besonderen Versorgungsbedarfs von Patienten) eingestiegen sind (vgl dazu auch Senatsurteile vom 27. November 2013 - L 3 KA 92/11 (juris) und L 3 KA 93/11).

  Der anders lautenden Auffassung des LSG Berlin-Brandenburg (Urteil vom 6. Juni 2012, aaO), das meint, auch schon für das Jahr 2000 hätten die Beurteilungsmaßstäbe der Prüfgremien offen gelegt werden müssen, um eine gleichmäßige Rechtsanwendung zu ermöglichen, folgt der Senat deshalb nicht.

• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 7/11

  Insoweit ist die Entscheidung rechtskräftig und damit nach § 141 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) sowohl für die Verfahrensbeteiligten als auch für den erkennenden Senat bindend (eingehend zur Differenzierung zwischen der Rechtskraft und der gerichtlichen Überprüfbarkeit von Neubescheidungsurteilen: Bundessozialgericht (BSG) SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 Rn 22 mwN).
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 7/11

  Die Anforderungen an die Darlegungen dürfen allerdings nicht überspannt werden, zumal sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23).
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

  Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 7/11

  Insbesondere ist es zur Erfüllung der den Prüfgremien obliegenden Begründungspflicht aber nicht erforderlich, ausdrücklich auf vom Arzt geltend gemachte Praxisbesonderheiten einzugehen, für deren Vorliegen sich im Prüfverfahren keine Anhaltspunkte ergeben haben und zu denen keine substantiierten Ausführungen erfolgt sind (BSG SozR 3-1300 § 16 Nr. 1;… vgl hierzu auch Engelhard in: Hauck/Noftz, Kommentar zum SGB V, Stand: November 2014, § 106 Rn 579 mwN).
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 7/11

  Daher ist es erforderlich, dass die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung in dem zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens ergehenden Bescheid derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - infolge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen der Gremien eingeschränkten - sozialgerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe im Einzelfall erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25).
• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

  Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 7/11

  Die Ausführungen in einem Regressbescheid müssen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten eines Arztes bewertet worden ist und auf welchen Erwägungen die getroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41).
• BSG, 12.10.1994 - 6 RKa 6/93

  Ärztlicher Behandlungsschein - Wirtschaftlichkeitsprüfung - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 3 KA 92/11

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Nachweis von …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 3 KA 93/11

• SG Hannover, 03.02.2016 - S 78 KA 153/15
  Insoweit ist die Bindungswirkung von Teilentscheidungen von der Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung etwa in Bezug auf die Anerkennung von Praxisbesonderheiten dem Grunde nach anerkennt (…vgl.: BSG, Urt. v. 21.06.1995 - 6 RKa 35/94;… LSG NSB, Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 21/12;… Urt. v. 04.11.2015 - L 3 KA 16/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 93/11;… Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 20/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 92/11;… Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 14/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 8/11; Urt. v. 26.11.2014 - L 3 KA 7/11;… Urt. v. 26.11.2014 - L 3 KA 104/12).

  Zudem ist anerkannt, dass eine gerichtliche Überprüfung von mehrseitigen Verwaltungsentscheidungen nur soweit erfolgt, als der klagende Verfahrensbeteiligte dadurch beschwert ist und im Übrigen Bindungswirkung eintritt (…dazu: BSG, Urt. v. 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R, Rn. 22; LSG NSB, Urt. v. 26.11.2014 - L 3 KA 7/11).

• LSG Berlin-Brandenburg, 06.06.2012 - L 7 KA 99/09

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - Praxisbesonderheiten - …

  Wenn der Beschwerdeausschuss in eine Sachprüfung einsteigt, muss diese ebenso wie deren Ergebnis den allgemeinen o.g. Anforderungen genügen (SG Hannover, Urteil vom 16. Dezember 2010, Az.: S 61 KA 37/08, unveröffentlicht, Berufung anhängig beim LSG Niedersachsen-Bremen unter dem Az.: L 3 KA 7/11).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2017 - L 3 KA 11/15
  Wie der Senat bereits wiederholt dargelegt hat (Urteile vom 26. November 2014 - L 3 KA 7/11 - und vom 30. November 2016 - L 3 KA 23/15) ist nicht ohne Weiteres plausibel, dass vergleichbare Umstände in städtischen Praxen fehlen sollten, weil es auch hier für die Versicherten bequemer sein dürfte, Folgeverordnungen durch ihren Hausarzt ausstellen zu lassen, als sich extra hierfür zum Facharzt zu begeben.